2009-03-12 “자네를 정신병원으로 보내줄 수 있어. 여기에는 자네가 집어넣은 사람들이 넘쳐나잖아.” 잉크반점에 대한 정신분열증 환자의 반응에서 시작 1921년 로샤 박사의 논문 엄격한 해석과정이 중요 로샤검사에서 사용하는 것은 데칼코마니 양식에 의한 대칭형의 잉크 얼룩으로 이루어진 무채색 카드(흑백카드) 5장, 부분적인 유채색 카드 2장, 전체적인 유채색 카드 3장 등 총 10장의 카드이다. 최근 인륜을 저버린 각종 범죄와 유명인들의 자살로 많은 사람들이 스트레스를 받으면서 살고 있다. 개인의 이익 외에는 무심하고, 성공에만 집착하는 현대인은 모두가 조금씩은 사이코패스 성향이 있다는 분석도 나오는 세상이다. 조현병(schizophrenia)으로 인한 수면장애를 어떻게 다룰 것인가 대표적 정신병적 장애인 조현병 조현병(schizophrenia, 구. 정신분열증이었다가 2011년 변경)은 대표적인 정신병(psychosis)적 장애로, 사고, 인지, 정서 및 행동 등의 장애를 보이는 질환이며, 전 세계 인구의 약 1%가 앓고 있는 것으로 알려져 있다. 그리고 우리나라의 경우, 2011년 시행된 보건복지부의 역학조사 결과, 정신병적 장애의 평생유병율은 0.6%, 1년 유병율은 0.4%로 나타났다. 조현병 환자의 대부분은 불면증으로부터 고통을 받고 있다. 한 연구에 따르면 조현병을 앓고 있는 환자의 80% 이상이 불면증을 호소했다고 할 정도로1, 조현병 환자에서의 수면장애 문제는 매우 흔하게 나타나는 증상이다.그런데 조현병 환자에서 나타나는 수면장애의 경우, 일반적인 수면장애 환자와는 그 원인과 치료적 접근 방식이 다름에도 불구하고, 아직까지 조현병 환자의 수면장애에 불면증 인지행동치료(CBT-I)를 어떻게 적용해야 할 것인지는 정립되지 않고 있다. 조현병 환자의 불면증 치료를 위해 인지행동치료(CBT-I)를 적용할 수 있을까 본 논문의 저자들은 여러 임상적 경험을 토대로, 조현병 환자의 불면증에 적용 가능한 인지행동치료의 모형을 정립하였고, 이를 통해 실제 임상증례보고에서 조현병 환자의 수면과 피해망상을 개선할 수 있었다고 보고하였다.2 또 이 저자들은 2013년도에 수면문제를 가지고 있는 50명의 망상과 환청이 동반된 정동장애의 문제가 없는 정신병(non-affective psychosis) 환자를 대상으로 무작위 대조군 연구를 수행하여, 불면증 인지행동치료(CBT-I)가 효과적으로 적용되었다고 보고하기도 했다.3 이에 본 포스팅에서는 이 저자들이 이러한 임상적 경험을 토대로 정립한 조현병 환자의 불면증 치료를 위한 인지행동치료(CBT-I) 모델에 대해서 소개하고자 한다. 논문 : Waite F, Myers E, Harvey AG, Espie CA, Startup H, Sheaves B, Freeman D. Treating Sleep Problems in Patients with Schizophrenia. Behav Cogn Psychother. 2016 May;44(3):273-87. doi: 10.1017/S1352465815000430. Epub 2015 Jul 30. PMID: 26751571 INTRODUCTION 1. Intervention overview 불면증에 일반적으로 적용되는 인지행동치료(CBT-I) 일반적으로 수면과 각성을 조절하는 데에는 수면-각성 항상성(sleep-wake homeostasis)과 생체시계로 알려진 서캐디언 리듬(circadian rhythm)이 상호작용하는 것으로 알려져 있다. 이런 생물학적인 요인 외에도 정신적인 요인이 수면 문제를 발생시키거나 지속시키는데 관여하고 있으며, 불면증에 일반적으로 사용되는 인지행동치료(CBT-I)는 이 2가지 요인을 모두 다루고 있다. 조현병 환자의 불면증을 위해 사용한 인지행동치료(CBT-I) 우리는 이러한 인지행동치료를 조현병 환자에게 3개월, 8세션의 개인 프로그램으로 적용했으며, 환자에 따라서 환자에게 필요한 치료기술에 중점을 두어 프로그램을 제공했다. 그 중 일반적으로 핵심 기술이 되었던 것은 수면을 위해 적합한 환경이 있음을 교육하는 것, 자극통제요법(stimulus control), 수면에 대한 규칙적인 리듬을 만드는 것, 이완요법(relaxation), 서캐디언 리듬(circadian rhythm) 안정화, 낮 동안의 활동 늘리기 등이 있다. 이런 기술들을 기본으로 시행하면서, 불면에 관련된 공포를 다루기 위해 특정한 인지기법을 사용했는데, 야간에 발생하는 걱정을 다루는 전략이나, 야간의 각성/악몽을 조절하고 수면제 사용을 줄이기 위한 이미지 트레이닝(imagery rehearsal), 그라운딩 요법(grounding technique) 등이 있다. 또 필요에 따라서 정신병적 증상과 수면장애의 상호관계 역시 다루어졌다. 15분 규칙(quarter-of-an-hour rule) 우리가 조현병 환자에게 사용한 이런 인지행동치료에서 가장 중요한 치료기술이 되었던 것은 자극통제요법(stimulus control)인데, 이를 통해 침대와 수면을 연관 지을 수 있도록 한다. 이때 침대와 수면을 연관 짓기 위해서는, 침대는 반드시 수면을 위해서만 사용해야 하는데, 이를 구체적으로 실현하는 방법으로 ‘15분 규칙(quarter-of-an-hour rule)’을 설정하여, 15분 내로 침대에서 잠이 오지 않으면, 다른 방으로 가서 쉬다가 다시 침대로 돌아오도록 했다. *참고로 우리가 사용한 인지행동치료 프로그램에서 수면제한요법(sleep restriction)은 배제했다. 조현병 환자에게 인지행동치료를 어떻게 적용할 것인가? 이번 작업을 하면서 있었던 하나의 고민은 수면장애를 유발하는 다양한 요인들을 어떻게 파악하고, 어디서부터 접근해야하는지 결정하는 것이었다. 이런 고민들을 통해 우리는 각 중재법의 피라미드 구조를 만들어, 가장 중요한 것부터 아래서 실시하고 이를 기반으로 하여 상위의 치료기술을 시행하도록 했다. 또 조현병 환자에서는 수면 무호흡증(sleep apnoea)의 발생 빈도가 높은 것으로 알려져 있는데, 우리는 이러한 것도 고려하여, 필요에 따라 수면 무호흡증에 맞는 치료를 별도로 시행하기도 했다. 2. Treatment adaptations 이제 우리가 임상적 경험을 통해 그 효과를 확인한 프로그램을 설명하고자 하며, 조현병과 불면증에 관련된 12가지 요인으로 나누어 제시해보고자 한다. 각 요인별로 크게 3가지로 나누어, 먼저 해당 요인이 조현병이 아닌 환자에서 나타날 때의 전형적 임상양상을 살펴볼 것이며, 이에 대하여 전통적으로 사용되어 오던 인지행동치료(CBT-I) 전략을 살펴보고, 마지막으로 우리가 조현병 환자를 위해서 적용한 치료방법을 소개하고자 한다. ①수면 환경의 쾌적하지 못함(Poor sleep environment) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 온도, 불빛, 소음과 같이 상대적으로 비중이 크지 않은 환경요소들에서 문제가 발생한다. -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 수면위생교육(sleep hygiene)과 자극통제요법(stimulus control)을 통한 상대적으로 비중이 크지 않은 범위 내에서의 환경요소 조절한다. -조현병 환자에의 적용 : 침대를 구입하기, 밤에 수건이나 식탁보를 창문에 덮어 확실히 어둡게 하기 등의 상대적으로 비중이 큰 범위 내에서의 환경요소 조절한다. 환경요소는 조현병 환자에서 수면을 촉진시키기도 하고, 방해하기도 하는 주요한 요소이다. 환자에 따라서는 수면에 필요한 매우 기본적인 수면환경도 갖춰져 있지 않은 경우가 있는데, 예를 들면 침대가 없이 소파에서 잔다거나, 커튼이 없고, 방이 더러운 것 등이 있다. 이러한 요소를 확인하기 위해 환자의 집에 방문하는 것을 고려하기도 한다. *환자에게 주는 메세지 “Setting the scene for good sleep! “좋은 수면을 위한 장소를 만들어봅시다! 이 메시지를 통해 환자에게 더 이상 불면증과 싸울 것이 아니라, 좋은 수면을 위한 환경을 만드는데 집중할 수 있도록 한다.이는 자극통제요법(stimulus control)을 성공적으로 시행하기 위해서도 반드시 필수적인 요소이다. ②낮 동안의 활동량 부족(Lack of daytime activity) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 수면문제로 인해 낮 동안에 활동이 힘들다고 생각하거나, 실제로 힘든 것을 자각하게 된다. -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 인지 재구조화와 행동요법을 통해 전날 수면을 잘 취하지 못했다고 하더라도, 일상생활을 충실하게 할 수 있도록 한다. 수면문제로 인한 영향에 대해 가지는 주의 편중이나 오해를 다룬다. -조현병 환자에의 적용 : 활동 계획을 세우거나, ‘웰빙을 위한 5가지 방법(5-ways-to-wellbeing : Connect, Be active, Take notice, Keep learning, Give)’을 활용하거나, 활동계획을 위한 수면일기를 활용하여, 일반적으로 불면증 환자에서 나타나는 낮 동안의 활동저하와는 다른 양상을 변화시킨다. 수면을 증진시키기 위해 ‘24시간~’ 화두를 사용할 수도 있다. 불면증을 앓고 있는 많은 조현병 환자들에서 활동의 부족이 관찰된다. 이러한 활동 부족은 낮 동안의 피곤함으로 인하기도 하지만, 사라진 수면욕구로 인한 수면장애 때문에도 나타날 수 있다.예를 들어, 많은 환자들이 활동에 대한 계획을 세우지 않고, 이 말은 즉 아침에 침대 밖으로 나갈 동기가 없다는 것이며, 이러한 이유로 이따금씩 낮잠을 자거나 소파에서, 또는 침대에서 그냥 누워서 쉰다. 이러한 활동 부족이 밤 시간의 수면욕구를 사라지게 하여 수면장애를 유발한다는 것이다. *환자에게 주는 메세지 “A 24 hour problem requires a 24 hour solution! “밤낮으로 겪는 문제는 밤낮 모두에서의 교정이 필요합니다! 불빛은 서캐디언 리듬(circadian rhythm)을 조절하는데 중요한 역할을 한다. 낮 동안의 빛이 약 10,000 럭스(lux)라면, 인공조명은 50~500 럭스 정도의 조도를 가지고 있다. 따라서 실외활동을 늘리도록 하여 조광량을 많게 하는 것이 중요하다. ③저녁의 활동량 저하(Lack of evening activity) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 적용사항 없음 -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 적용사항 없음 -조현병 환자에의 적용 : 수면을 너무 앞당기는 것을 막거나, 침대에서 잠을 자지 않고 시간을 보내는 것을 방지하기 위해서 저녁의 할 수 있는 활동을 개발한다. 조현병 환자에서는 때때로 사회적인 관계나 사회적인 활동이 부족하기 때문에, 잠자리에 굉장히 일찍 드는 경우가 있다.이렇게 잠자리에 일찍 드는 경우, 아직 몸은 잠을 잘 준비가 되어있지 않기 때문에 깨어있는 채로 침대에 몇 시간을 누워있을 수 있으며, 또는 잠에 들더라도 다시 일찍 깨는 문제가 발생할 수 있다. *환자에게 주는 메세지 “It might sound odd, but going to bed later actually means getting to sleep faster and at the time that you want. The 24-hour body clock ensures that peak alertness and performance occurs in the day and a good block of sleep occurs at night! “조금 이상하게 들릴지는 모르겠지만, 사실 잠자리에 늦게 드는 것은 우리가 원하는 시간에 더 빨리 잠들 수 있도록 해줍니다. 우리 몸에 있는 24시간 생체시계를 통해 낮 동안에는 최고로 각성하여 여러 가지 일들을 수행할 수 있고, 밤이 되면 낮 동안에 각성되었던 기능들이 차단되면서 잠에 들 수 있게 되는 것입니다! 환자에게 제안할 수 있는 저녁에 하는 활동으로는 저녁 식사시간을 조정하거나, 원활한 수면을 위한 몇 단계의 기술들을 활용할 수도 있다. 이 기술(wind-down)들은 잠들기 60~90분 전에 수면을 위해 시행하는 특정한 활동들을 말하며, 예를 들면, 낮 동안에 있었던 일들을 정리하거나, 심신을 이완시키는 활동들을 하는 것 등이 포함된다. ④서캐디안 리듬의 장애(Disrupted circadian rhythm) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 서캐디언 리듬(circadian rhythm)의 장애로는 졸음이 빨리 오거나 또는 졸음이 오는 것이 늦춰지거나, 과다 수면이 오거나 불규칙적인 수면패턴을 갖게 되는 것으로 나타난다. -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 자극통제요법(stimulus control)을 통해 수면을 위해 배정된 시간을 약간씩 조정하여(1주일에 15분씩), 환자가 처한 사회적 환경에 맞도록 한다. -조현병 환자에의 적용 : 규칙적인 활동(아침에 일어나기, 저녁에 수면을 위한 활동(wind-down)하기, 식사시간 적절히 배치하기)과 아침에 더 잘 일어나게 하기 위해 즐거운 활동을 구체적으로 적용함으로써 서캐디언 리듬(circadian rhythm)을 재조정한다. 낮 동안의 활동을 증가시키면 졸음이 과다하게 오는 것을 막을 수 있는지 확인해보도록 한다. 때로는 너무 많이 자다가도, 때로는 아예 졸리지 않게 되는 불규칙한 수면의 패턴이 조현병 환자들에서 관찰되어 왔다.4 예를 들면, 불면증과 정신증을 보이는 환자들에게 차라리 잠재우는 약을 투여하여, 정신증상을 예방하거나 대처하는 것을 들 수 있는데, 만약 하루 밤을 이처럼 과다하게 자고나면, 그 다음날은 수면욕구가 저하되기 때문에 더 잠을 자기 힘들어진다. 그리고 이러한 패턴은 결국 악순환이 되어 돌아온다. *환자에게 주는 메세지 “We live in a world of rhythms, for example night follows day, and we need to get your thythms back in sync! “해가 뜨고 지고, 또다시 해가 뜨고 지듯이 우리는 리듬의 세계 속에 살고 있습니다. 우리는 이처럼 우리 몸 안에 있는 리듬을 다시 정상적으로 회복시켜야 합니다! 잠자리에 너무 늦게 들고, 늦게 일어나는 사람(DPRCD)이나 과도하게 잠을 자는 사람에게는 “아침에 창문의 커튼을 여는 것, 딱 1가지만 해보세요.”라고 구체적인 활동을 명시해줄 수도 있다. ⑤환청과 같은 증상으로부터의 도피처로 수면을 택하는 경우(Sleep as an escape from distressing experiences e.g. voices) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 적용사항 없음 -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 적용사항 없음 -조현병 환자에의 적용 : 정신증에 대한 인지행동치료(CBT)를 이용하여 편집증이나 환청으로 인한 고통에 대응하는 능력을 키우고, 환청에 대응하는 하나의 방법으로써 수면을 개선시켜보자고 한다. 잠에 들면 일단 일시적으로 정신증상으로부터의 고통에서 벗어날 수 있기 때문에, 때로는 고통스러운 정신증상을 조절하기 위한 수단으로 과도한 수면을 취하게 하기도 한다.그러나 일면으로는 이러한 과도한 수면으로 인해 환자가 사회적인 관계를 형성할 수 있는 시간이 줄어들게 되며, 따라서 고립감, 절망감, 피곤함, 우울함 등의 문제가 발생하게 되고 이러한 정서적 문제는 또다시 정신증상으로 인한 고통을 증가시키는데 기여할 수 있다는데 문제가 있다. 또 환자의 서캐디언 리듬(circadian rhythm)을 붕괴시키거나, 환자로 하여금 수면에 과도하게 집중하게 하여 오히려 더 잠을 못자게 만들수도 있다. *환자에게 주는 메세지 “There is nothing wrong with using sleep to escape distressing psychotic experiences - it's a very helpful strategy, so we want to enhance it and add in other coping strategies too! “정신병적 증상들로 인한 고통을 피하기 위해서 수면을 이용하는 것은 잘못된 것이 아닙니다. - 오히려 매우 도움이 되는 전략이 될 수 있기 때문에, 우리는 어떻게 하면 수면을 더 잘 취할 수 있을지, 그리고 정신병적 증상들을 대처하기 위한 또 다른 방법들은 없는지 찾아봅시다! 따라서 조현병 환자에게는 정신증에 일반적으로 사용하는 인지행동치료(CBT)를 사용하여, 정신병적 증상 경험에 대한 대처전략을 세우고, 이런 정신병적 증상으로 인한 고통에서 벗어날 수 있도록 수면을 조절해야겠다는 동기를 부여할 수 있다. ⑥잠자리에 대한 공포(Fear of bed) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 또 잠에 들지 못할까봐 잠자리에 대해서 공포를 가지고 있다. -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 수면과 관련된 불행한 신념들, 수면에 대한 공포로 인해 과도한 신경을 쓰고 있는 것들에 대해서 인지를 재교정한다. 자극통제요법(stimulus control)을 사용하기도 한다. -조현병 환자에의 적용 : 조현병 환자에서는 정신병적 증상에 대한 또는 트라우마적인 사건에 대한 고통스러운 기억이 잠자리와 연결되어있을 수 있다. 잠자리에 대한 점진적인 노출방법과 함께 정신병적 증상에 대한 대처전략을 수립하고, 자극통제요법(stimulus control)을 병행할 수 있다. 조현병 환자에서는 잠자리에 대한 일반적인 불면증 환자에서와 다른 기억들이 있을 수 있다는 것이다.이러한 기억으로 인해 잠자리는 피해야하고, 공포심을 느끼게 되는 장소가 되어버렸을 수 있다. *환자에게 주는 메세지 “Bed equals sleep! “잠자리는 곧 잠입니다. 잠 이외에는 별다른 의미가 없습니다! 위와 같은 메시지는 자극통제요법(stimulus control)에서 주로 사용하는 화두이다. 그러나 조현병 환자에게 적용할 때는 먼저 잠자리가 안전한 곳임을 경험하게 해준 이후에, 위와 같은 메시지를 전달할 필요가 있다. 환자에 대한 파악이 없이 무작정 자극통제요법(stimulus control)을 사용한다면, 환자가 잠자리에 갖는 공포감이나 불안감이 더 강해져서 오히려 악영향을 미칠 수 있다. ⑦악몽(Nightmares) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: PTSD 사건과 관련되어 악몽이 나타날 수 있다. -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 인지행동치료(CBT-I)와 이미지 트레이닝을 통해 반복적인 악몽에 대한 이미지 재구성을 시행한다. -조현병 환자에의 적용 : 반복적인 악몽에 대해서는 정신교육, 그라운딩 요법(grounding technique), 이미지 재구성 등을 활용하며, 비반복적인 악몽에 대해서는 긍정적인 이미지(positive imagery)를 가질 수 있도록 해준다. 약물로 인한 가능성은 없는지 검토한다. 생생한 악몽이 있은 후에 낮 동안에 그 꿈에 대해서 집착을 보이고 기능적 장애가 관찰되는 현상이 조현병 환자에서 자주 나타난다고 알려져 있다.5 *환자에게 주는 메세지 “Feeling calm and safe makes us less likely to have nightmares! “안정감, 안전감을 느끼는 것은 악몽을 덜 꾸게 해줍니다! 환자에게 정신교육을 통해 수면이 어떻게 이루어지는지, 특히 REM 수면을 이해하도록 하여, 악몽이 REM 수면기에 일어난다는 것을 알려준다.또, 특정 항우울제 등으로 인한 부작용으로 REM 수면과 악몽이 증가된 것은 아닌지 확인해보아야 하며, 필요시 전문가와 협의하여 약 조정이 필요하다. 악몽으로부터의 각성에는 PTSD 치료 프로토콜에 준하는 그라운딩 요법(grounding technique)을 활용하여 조절할 수 있다. *환자에게 주는 메세지 “Imagination is very powerful - just look at the way nightmares leave you feeling and they are all a product of your mind. Therefore, let's use our powerful imagination to make you feel safe instead of scared! “상상이라는 것은 정말 강력합니다. 악몽이 어떻게 느껴지는지 한번 보세요, 그것들은 모두 당신 마음에서 만들어낸 것이란 말이죠. 따라서 앞으로 우리는 이런 강력한 상상이라는 것을 무서운 것에 사용하기보다는 당신이 안전하다고 생각하는 것을 만드는데 사용해봅시다! 반복적인 악몽에 대해서는 그에 대한 표준적인 이미지 트레이닝 기법을 활용한다. ⑧야간 각성(Night-time awakenings) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 낮 동안에는 잠을 자고, 밤 동안에는 깨어 있는다. -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 15분 규칙(quarter-of-an-hour rule)을 활용하여 밤에 깨어있을 때 침대에 있는 시간을 줄이도록 한다. -조현병 환자에의 적용 : 조현병 환자에서는 일반적이지 않은 다양한 증상들이 야간에 나타날 수 있다. 예를 들면, 입면시/각성시 환각(hypnogogic/hypnopompic hallucination), 야간 공황발작(nocturnal panic), 각성 후 이인감 등이 있다. 그라운딩 요법(grounding technique), 이완요법(relaxation), 15분 규칙(quarter-of-an-hour rule), 정신교육, 임상적 평가를 통한 설명(formulation) 등을 통해 수면 전 또는 각성 전에 앞서 증가하는 각성수준을 감소시킬 수 있다. *환자에게 주는 메세지 “It's common to wake in the night, it's pretty common to wake with a jolt too! “밤에 자다가 일어나는 것은 흔합니다, 그리고 갑자기 정신이 번쩍 들면서 일어나는 것도 흔한 현상이지요! 특히 입면시/각성시 환각(hypnogogic/hypnopompic hallucination)은 기면증과 같은 기타 수면장애나 정신증의 한 증상으로 나타나는 것으로 알려졌는데, 이로 인해 기존의 치료는 주로 그 기저의 원인을 다루려고 하였다. 그러나 이번 우리의 치료프로그램에서는 이런 증상으로 인해 나타나는 공포를 다루기 위한 목적으로 대처기술(그라운딩 요법(grounding technique), 이완요법(relaxation))을 가르치고, 이러한 현상들을 확실하게 이해할 수 있도록(정신교육, 임상적 평가를 통한 설명(formulation))하였는데,실제로 임상에서 환자로 하여금 좋은 잠을 잘 수 있게 하면서 각성 수준을 낮출 수 있게 되었다. ⑨환청이나 편집증으로 인한 수면장애(Sleep disrupted by voices/paranoia) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 적용사항 없음 -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 적용사항 없음 -조현병 환자에의 적용 : 활동을 증가시키는 것과 같은 정신증에 대한 인지행동치료(CBT)를 통해 정신병적 증상을 경감시키고, 이러한 증상을 발생시킬만한 요인을 감소시키며, 환청으로부터 발생한 신념체계를 교정한다. 때로는 정신병적 증상 자체가 수면을 방해하는 경우가 있다.환청으로 들리는 목소리 자체나, 잠을 자지 말라고 하는 명령 때문에 잠을 자는 것을 피할 수도 있다는 것이다. *환자에게 주는 메세지 “If it's stopping you sleep we'll work on it! “그런 증상들이 당신이 잠자는 것을 방해하고 있다면, 함께 그것들을 다루어 봅시다! 이와 같이 정신병적 증상으로 인해 수면장애가 유발될 때는, 인지행동치료(CBT-I)외에도 정신증에 알맞은 정신요법을 개입할 필요가 있다. 그 중 환청을 다루는 방법에는 다음과 같은 것들이 사용될 수 있다. 1) 다른 사람의 경험을 듣게 하여, 환자가 가지고 있는 환청에 대한 경험을 일반화시키고, 대처할 수 있는 대안을 생각할 수 있게 한다. 2) 환청을 유발하는 요인(예, 활동을 하지 않는 것, 기분이 저조한 것, 불안 등)을 파악한 후, 이런 요인들을 제거한다. 3) 환청으로 들리는 말의 내용을 따라서 해야 한다는 믿음을 교정해줌으로써, 환청으로부터 주의를 분산시킨다. 4) 수면습관을 조정하여 환청의 힘이 강하다고 믿는 믿음을 평가하도록 한다.(예, 환청에서 환자에게 침대에 누우라고 명령한다면, 잠시 동안 오히려 일어나 있어보기 등) 5) 환청의 경험을 통제할 수 있도록 걱정을 줄이는 개입방법을 사용한다. 6) 우울, 불안, 분노와 같은 환청에 대한 반응을 조정하고, 환청이 있을 때 정서적으로 덜 반응하도록 한다. 그리고 편집증을 다루는 방법에는 다음과 같은 것들이 사용될 수 있다. 1) 공포의 발생을 정상화하고, 탈공포화 시킨다. 2) 유발요인을 확인하고 제거한다. (전형적으로 불안, 우울, 걱정, 활동부족 등) 3) 수면과 관련된 공포를 조장하는 믿음체계를 검토한다. (예, 밤에 자는 동안 누군가 와서 나를 때릴거야) ⑩걱정(Worry) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 수면과 관련된 걱정, 수면과 관련된 공포에 대한 걱정을 보인다. -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 인지 재구조화와 행동요법을 수행한다. -조현병 환자에의 적용 : 일반적인 불면증 환자들이 보이는 걱정 외에 정신병적 증상의 재발 또는 이러한 증상에 대처하지 못할 것에 대한 우려로 인한 걱정이 있다. 조현병 환자에게서 나타나는 걱정은 불면으로 인한 낮 동안의 피로함 등의 문제라기보다는 정신병적 증상 경험과 관련된 걱정인 경우가 많다. *환자에게 주는 메세지 “Worry takes us to the worst-case-scenario in our mind, this triggers anxiety and our body reacts by being on 'high-alert' this is the opposite to the relaxed, calm feelings we need in order to sleep! “걱정으로 인해 우리 마음속에서는 최악의 시나리오를 그려내지요, 그리고 이로 인해 우리가 진정 수면을 위해서 필요한 이완감이나 안정감과는 반대인 불안, 그리고 비상 상태인 몸의 반응이 나타나게 됩니다! 본 연구진은 임상연구를 통해 피해망상이 있는 정신증 환자에게 인지행동치료(CBT)를 사용하여 그 걱정과 두려움을 없앨 수 있음을 확인한 바 있으며, 여기에서 활용되는 인지행동치료(CBT)는 걱정에 대한 내용보다는 걱정을 일으키는 과정에 더 주안점을 두게 된다.6 ⑪신경이완제 약물의 부작용(Neuroleptic medication side effects) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 적용사항 없음 -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 적용사항 없음 -조현병 환자에의 적용 : 낮 동안의 피로, 악몽의 위험 증가, 과잉 안정 등 약물로 인한 다양한 부작용을 고려해야하며, 약물의 종류 뿐 아니라 약물의 복용시간도 고려할 필요가 있다. 피곤함을 느끼고 활기가 부족한 것은 조현병이 있는 환자에서나, 수면장애가 있는 환자에서나 나타나는 공통적인 특징이다. 특히 조현병 환자에서는 사용되는 신경이완제로 인해 낮 동안의 피로가 발생되는 것이 흔한 편이다. *환자에게 주는 메세지 “Let's look at all the possible things that could be leading to you feeling so tired, including your medication, that way we've got the best chance of working out what to change! “자, 도대체 무엇이 당신을 그렇게 피곤하게 만드는지 원인이 있는 것들을 살펴봅시다. 물론 당신이 복용하고 있는 약물도 포함해서요. 이렇게 함으로써 우리는 무엇을 바꿔야할지 알아낼 수 있을 것입니다! 약물의 종류 뿐 아니라 약물의 복용시간을 조정하면, 부작용으로 나타나는 증상의 발생시간이 조절됨에 따라 도움이 될 수 있다.이에 더하여 행동요법을 시행하여 더 좋은 효과를 얻을 수 있는데, 예를 들면, 아침에 일어나서 기분 좋은 마음으로 할 수 있는 활동들을 정해놓고 활동하게 하는 것이 약물로 인한 ‘숙취(hangover)’로 고생하는 환자들에게 도움이 될 수 있다. ⑫수면제 감량(Reducing hypnotics) -조현병이 아닌 환자에서 보이는 전형적인 임상양상: 약물내성과 반동효과(rebound effect) -전통적 인지행동치료(CBT-I)에서의 전략 : 서서히 약물을 줄여나간다. -조현병 환자에의 적용 : 반동효과(rebound effect)가 정신병적 증상에 미치는 영향을 고려하고, 신경이완제 등의 다른 약물을 고려하여 수면제를 감량한다. 조현병 환자에게 신경이완제 뿐 아니라 수면제는 흔히 처방되는 약물 중 하나다.그러나 수면제로 인한 내성이나 반동효과으로 인한 문제는 잘 알려져 있다. *환자에게 주는 메세지 “Short term pain for long term gain! “잠깐만 참으면, 더 오랫동안 편할 수 있어요! 수면제를 감량함에 있어서는 수면제를 감량하면서 발생될 수 있는 반동효과를 포함한 정신교육이 필요하며, 이를 통해 환자가 어떤 현상이 발생될 수 있는지 이해하고, 수면제를 감량하는 확실한 이유를 알게 된다. 때에 따라서는 약물 감량으로 인해 발생할 수 있는 정신병적 증상들에 대해서 점진적 노출(gradual exposure), 인지 재구조화(cognitive restructuring), 행동요법, 정신요법 등이 사용될 수도 있다. CONCLUSION 조현병 환자에서 나타나는 수면장애의 유병률과 그 심각성에 대해서 현재 인식이 많이 증가하고 있다. 그러나 그것을 어떻게 임상적으로 다룰 것인지에 대해서는 아직 논의가 부족한 실정이다. 우리는 연구들을 통해 기존에 존재하는 치료방법을 12개의 요인으로 정립하고 재구성하여, 수면문제로 고통을 겪고 있는 조현병 환자들에게 적용했다. 이 연구를 계기로, 조현병 환자에서 나타나는 수면장애에 근거중심적인 정신요법이 장려되었으면 하는 바람을 가지고 있다. 1. Cohrs S. (2008). Sleep disturbances in patients with schizophrenia. CNS Drugs, 22, 939–962. doi:10.2165/00023210-200822110-00004 |
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